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復試人員健康狀況信息登記卡
姓名____性別___年齡____聯系電話___________
居住地址:______區(qū)(市)縣______街道______社區(qū)______棟______層______房間號
1.您是否有以下癥狀,請在相應的“□”中劃“√”。
□發(fā)熱(≥37.3℃) □咳嗽 □嗓子痛(咽痛)
□胸悶
□呼吸困難 □惡心嘔吐 □腹瀉
□其他癥狀:____________
□無上述癥狀
2.是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例?
□是 □否
3. 今年是否在國內、國外旅游?
□是 □否 若選擇“是”,旅游地點:________________,
旅游時間:____________________
4.是否為境外返回人員
□是 □否
我已閱讀本申請卡所列事項,并確認以上申報內容準確真實,如有隱瞞,愿承擔相應的法律責任。
簽名__________日期__________
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1.您是否有以下癥狀,請在相應的“□”中劃“√”。
□發(fā)熱(≥37.3℃) □咳嗽 □嗓子痛(咽痛)
□胸悶
□呼吸困難 □惡心嘔吐 □腹瀉
□其他癥狀:____________
□無上述癥狀
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□是 □否
3. 今年是否在國內、國外旅游?
□是 □否 若選擇“是”,旅游地點:________________,
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□是 □否
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